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《妇产科》- 第二十六章妇科病史及检查

来源:快易捷  日期:2010-12-17  (共有0条评论)     加入阳光会员
第二十六章妇科病史及检查
  病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。妇科病史有不同于其他各科的某些特点,盆腔检查更是妇科所特有的检查方法,放在写作妇科病历时,首先应熟悉有关妇科病史的采集方法,并通过不断实践,逐步掌握盆腔检查技术。本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外,还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。
    第一节妇科病史
  (一)病史采集方法
  疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。困此,医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识,还应掌握采集病史的基本方法。采集病史时,应态度和蔼、语言亲切。耐心细致地询问病情,必要时加以启发,但应避免暗示和主观臆测。对危急患者在初步了解病情后,应即行抢救,以免贻误治疗。外院转诊者,应索阕病情介绍作为重要参考资料。对不能亲自口述的危重患者,可询问最了解其病情的家属或亲友。偶有患者因难言之隐,故意否认与性生活有关的关键情节。此时既不可盲目信任其陈述,也不宜反复追问,而应通过妇科检查发现子宫增大变软.或待屎、血HcG测定结果为阳性后,再单独作补充询问,当不难了解真象。
    I二1病史内窖
    1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述,应注明陈述者与患者的关系。
    2.主诉应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状,则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为:停经x×日后,阴道出血×日,腹痛×日。若患者无任何自觉不适。仅系妇科普查时发现早期子宫颈癌,主诉应据实写为:普查发现“子宫颈癌”×日。
    3.现病史为病史的主要组成部分,应详加记述。现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。一般应以主诉症状为核心,按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因,发病的具体时间和起病缓急,主要症状的部位、性质、持续时间及严重程度;然后了解病情的发展与演变,是持续性抑或间歇性,是进行性加剧抑或逐渐缓解,发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。除主要症状外,还要详细询问有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程,特别是与主要症状之间的相互关系。此外,对患者的一般情况,如食欲、大小
便、体重变化以及有无寒战、发热等,均应问明并予记录。对有鉴别意义的有关症状,即使为阴性也应写人现病史中。
    4.月经史初潮年龄,月经周期及经期持续时间。如14岁韧潮,每28—30日来月经,每次持续5日.可简写为14磊-!面;每次经量多少(可问每日更换卫生巾次数),有无血块,经前有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等),有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问束次月经日期(呻)及其经量和持续时间,若其流血情况不同于以往正常月经时,还应问明再前次月经日期(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄。绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。
    5.婚育史婚次及每次结婚年龄,是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲),男方健康状况.有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次.无早产,流产1次,现存子女2人,可简写为3-0.1_2.或仅用孕。产3(G4b)表示。分娩方式,有无难产史,新生儿出生情况,产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。
    6.过去史以往健康情况.曾患何种疾病,特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手术史等。为防止遗漏,可按全身各系统依次询问。此外。还应询问有无药物过敏史.并注明对何种药物过敏。
    7.个人史生恬和居住情况,出生地和曾居留地区。有无烟、酒等嗜好。
    8.家族史父母、兄弟、蚌妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等j、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌肿等)以及传染病(如结核等)。
    第二节体格检查
  体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除急诊外,应按下列先后顺序进行。盆腔检查为妇科所特有,又称妇科检查。
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