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《妇产科》- 第37-40章月经失调

来源:快易捷  日期:2010-12-17  (共有0条评论)     加入阳光会员
  第一节  功能失调性子宫出血
    功能失调性子冒出血(dysfimctional uterine bkdills D【『B)简称功血,为妇科常见病。它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为排卵性和无排卵性两类,约85%病例属无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄.50%患者发生于绝经前期,育龄期占30%,青春期占20%。一、无排卵性功能失调性子宫出血
    【病因】功血原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的暂时性变化,机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病,均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑.垂体-卵巢轴的相互调节,营养不庭、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。
    【病理生理】无排卵性功血(allovulato~fuactiohal bleeding)主要发生于青春期和围绝经期妇女,但两者的发病机制不完全相同。在青春期,下丘脑和垂体的调节功能来臻成熟,它们与卵巢闯尚未建立稳定的周期性调节,尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷。此时期垂体分泌fsH呈持续低水平,IH无高峰形成。因此.虽有成批的卵泡生长,却无排卵,卵泡发育到一定程度印发生退行性变,形成闭锁卵泡。而围绝经期妇女,由于卵巢功能衰退,卵泡几已耗尽.尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下,雌激素分泌量锐减,对垂体的负反馈变弱,于是促性腺激素水平升高,但不能形成排卵前高峰,终至发生无排卵性功血。
    正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期的结束,雌激素和孕酮的撤退.使于宫内膜皱缩坏死而脱落出血。无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退出血(v,4thdmwa]【bleeding)或雌激素突破出血(h址曲咖出bleed-mg)。在单一雌激素的持久刺激下,子宫内膜增生过长,若有一批卵泡闭锁,雌激素水平可突然下降,内膜因失去激素支持而剥脱出血,正如外源性雌激素应用撤退后所引起的出血,属于雌激素撤退出血。雌激素突破出血有两种类型,其与雌激素浓度之间存在着一种半定量关系。低水平雌激素维持在阁值水平,可发生间断性少量出血,内膜修复慢使出J衄时间延长;高水平雌激素且维持在有效浓度,则引起长时间闭经,因无孕激素参与,内膜增厚而不牢固,易发生急性突破出血,且血量汹涌。
    正常月经的周期、持续时间和血量,表现明显的规律性和自限性,而大多数无排卵性功血患者不具有这些特点。严重的无排卵性出血易发生在雌激素分泌量多或持续时间长的病例,由于缺乏孕酮拈抗,子宫内膜不受限制地增生,与此同时.却无致密坚固的问质支持,致使此种组织脆弱,易自发溃破出血;无孕激素作用的子宫内膜中的血管缺乏螺旋化,不发生节段性收缩和松弛.于宫内膜不能同步脱落,致使一处修复,另一处又破裂出血;不规则的组织破损和多处血管断裂,又因小动脉的螺形收缩不力,造成流血时间长、流血量多且不易自止。此外,多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶,引起更多的纤维蛋白裂解,血凝块不易形成,进一步加重了出血。
    【子宫内膜的病理变化】根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短,以及于官内膜对雌激素反应的敏感性,子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化,少数呈萎缩性改变。
    1.子宫内膜增长过长(hypemlas~of endgnemtml)根据国际妇科病理协会(Is—GP.1998)分类如下。
    (1)简单型增生过长(simple Ilyperplasia):即腺囊型增生过长。指腺体增生有轻至中度的结构异常。子宫内膜局部或全部增厚,或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多,腺腔囊性扩大.大小不一,犹如瑞士干酪样外观.故叉称瑞士干酪样增生过长。腺上皮细胞为高柱状,可增生形成假复层,无分泌表现。间质常出现水肿、坏死,伴少量出血和白细胞畏润。
    (2)复杂型增生过长(鲫口d船hyperplasla):即腺瘤型增生过长。指腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生,呈出芽状生长,形成予腺体或突向腺腔,腺体数目明显增多,出现背靠背,致使闻质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列,细胞核大、深染,有核分裂,但无不典型性改变。
    (3)不典型增生过长(atypical hyperplasia):即癌前期病变,10%一15%可转化为子宫内膜癌。指腺上皮出现异型性改变,表现为腺上皮细胞增生,层次增多,排列紊乱,细胞核大深染有异型性。不论为简单型或复杂型增生过长.只要腺上皮细胞出现不典型增生改变,都应归类于不典型增生过长。此类改变已不属于功血的范畴。
    2增生期子宫内膜(prollfemtire phase 0f endametri啪)  子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别.只是在月经周期后半期甚至月经期,仍表现为增生期形态。
    3.萎缩型子宫内膜(atmphk:elldmTletrilJm)  子宫内膜萎缩菲薄,腺体少而小,腺管狭而直,腺上皮为单层立方形或低柱状细胞,同质少而致密,胶原纤维相对增多。
    【临床表现】无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血,特点是月经周期紊乱,经期长短不一,出血量时多时少,甚至大量出血。有时先有数周或数月停经,然后发生阴遭不规则流血,血量往往较
    一36l一多,持续2—3周或更长时间,不易自止;有时则一开始即为阴道不规则流血,也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适,出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围,出血时子宫较软。
    【诊断l主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。
    1.详细询问病史应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施,全身有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等,有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的圆素。了解病程经过,如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型:①月经过多(men.n丌h丑gia):周期规则,但经量过多()80m1)或经期延长()7日);②月经颧发(p出.menon'hea):周期规则,但短于21日;@子宫不规则出血(脚虹0Ⅱ}l酾a):周期不规则,经期长而经量不太多;④子宫不规则过多出血(Ⅱ蚴0ElIe咖Ⅱh蛹a):周期不规则,血量过多。
    2体格检查包括全身检查、妇科检查等,以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。
    3辅助诊断
    (1)诊断性刮宫:为排除子宫内膜病变和达到止皿目的,必须进行全面刮宫,搔刮整个宫腔。诊刮时应注意宫腔大小、形态,宫壁是否平滑,刮出物的性质和量。为了确定排卵或黄体功能,应在经前期或月经来潮6小时内刮宫;不规则流血者可随时进行刮宫。子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长.无分泌期出现。
    (2)子宫镜检查:子宫镜下可见子宫内膜增厚,也可不增厚,表面平滑无组织突起,但有充血。在于宫镜直视下选择病变区进行活检.较盲取内膜的诊断价值高,尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
    (3)基础体温测定:是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型,提示无排卵(图37-1)。图37.1基础体温单相型(无排卵性功血
    (4)宫颈粘液结晶检查:经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
    (5)阴道脱落细胞涂片检查:涂片一般表现为中、高度雌激素影响。
    (6)激素测定:为确定有无排卵,可测定血清孕酮或尿孕二醇。
    【鉴别诊断】必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血,尤其青春期女孩的阴道或宫颈恶性肿瘤。育龄妇女粘膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤,以及围绝经期、老年期妇女子宫内膜癌易误诊为功血.应注意鉴别。
    1全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。
    2.异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
    3生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
    4.生殖道肿瘤  如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
    5.性激素类药物使用不当。
    I治疗】
    l一般治疗  患者体质往往较差,呈贫血貌,应加强营养,改善全身情况,可补充铁刺、维生素c和蛋白质,贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动,保证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染.适当应用凝血药物以减少出血量。
    2药物治疗内分泌治疗极有效,但对不同年龄的对象应采取不同方法。青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗;围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。使用性激素治疗时应周密计划,制定合理方案,尽可能使用最低有效剂量,并作严密观察,以免性激素应用不当而引起出血。
    (1)止血:对大量出血患者,要求在性激素治疗6小时内见效,24—48小时内出血基本停止,若96小时以上仍不止血,应考虑有器质性病变存在。
    1)孕激素:无排卵性功血由单一雌激素刺激所致,补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期,停药后内膜脱落,出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底,故又称“药物性刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者。
    合成孕激素分为两类,常用的为17.羟孕酮衍生物(甲羟孕酮,甲地孕酮)和19.去甲基睾酮衍生物(炔诺酮,双醋炔诺酮等)。可选用对内膜作用效价高的炔诺酮(妇康片)5—7.5mg口服,每6小时一次,一般用药4次后出血量明显减少或停止.改为8小时一次,再逐渐碱量,每3日递减l/3量,直至维持量每日5懈,持续用到血止后20日左右停药,停药后3—7日发生撤药性出血。
    2)雌激素:应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度,促使子宫内膜生长,短期内修复刨面而止血。适用于内源性雌激素不足者,主要用于青春期功血。目前多选用妊马雌酮(酬ugat~l esⅡ0鲈n)1 25—2.5mg,每6小时一次.血止后每3日递减l/3量直至维持量1.25w∥d;也可用己烯雌酚(鲥lb曙“)l一2嘴,每6,8小
    一363—时一次,血止后每3日递减l/3量,维持量每日l哗。口服己烯雌酚的缺点是胃肠道反应重,药物吸收慢,不易迅速奏效,必要时可口服微粒化17阻雌二醇、妊马雌酮,或苯甲酸雌二醇肌注,以达到快速止血。不论应用何种雌激素,血止后2周开始加用孕激素,使子宫内膜转化,可用甲羟孕酮(moflroxyprogesterone)10rag口服,每日一次,共10日停药。雌、孕激素的同时撤退,有利于子宫内膜同步脱落,一般在停药后3—7日发生撤药性出血。
    3)雄激素:雄激素有拮扰雌激素作用,能增强子宫平滑肌及子宫血管张力,减轻盆腔充血而减少出血量。但大出血时雄激索不能立即改变内膜脱落过程,也不能使其迅速修复,单独应用效果不佳。
    4)联合用药:由于性激素联合用药的止血效果优于单一药物,因此①青春期功血在孕激素止血时,同时配伍小剂量雌激素,以克服单一孕激素治疗的不足,可减少孕激素用量,并防止突破性出血。具体采用孕激紊占优势的口服避孕药(pm—gestm-dominant oral contrae~tlve)1片,每6小时一次,血止后按上法递减至维持量,每日一片,共20日停药。②围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素,具体用三舍激素(黄体酮12.5mg。雌二醇1.2$mg,睾酮25rag)2nd肌注,每12小时一次,血止后递减至每3日一次,共20日停药。
    ‘5)抗前列腺素药物:出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸(nu如一删矗c acidⅪ',OOmg,每日3次,可使子宫内膜剥脱时出血减少。主要通过改变血栓素A2和前列环寨之问的平衡而起作用。血栓素A2为血小板凝聚前体和合成平滑肌收缩物质。而前列环素是一种有力的平滑肌松弛剂和抗血小板凝聚物。
    6)其他止血药:安络血和止血敏可减少微血管通遘性,氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等可抑制纤维蛋白溶酶,有减少出血量的辅助作用,但不能赖以止血。
    (2)调整月经周期:上述用性激素止血效果一般良好,若骤然停药所造成的撤药性出血,必将使流血已久的患者增添困扰,故在止血后应继续用药以控制周期,使无流血期延长至20日左右。为此,宜将止血时所用较高剂量的激素,于血止后逐渐减量,减量不能过速,否则子宫内膜可再次发生局部性脱落出血,此时再欲止血,则所需药量较出血前更大,且效果也差。
    使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施,其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑一垂体-卵巢轴,使能恢复正常月经的分泌调节,另一方面直接作用于生殖器官,使子宫内膜发生周期性变化,并按预期时问脱落,所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。在此过程中务必积极纠正贫血,加强营养,以改善体质。常用的调整月经周期方法有:
    1)雌、孕激素序贯疗法:即人工周期,为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化,将雌、孕激素序贯应用,使子宫内膜发生相应变化,引起周期性脱落。适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。己烯雌酚1衅(诺坤复lmg或妊马雌酮0.625mg),于出血第5日起,每晚1次,连服20日,至服药第11日,每日加用黄体酮注射液lo ng肌注(或甲羟孕酮8~lOu《口服),两药同时用完,停
  一364—药后3。7日出血(图37-2)。于出血第5日重复用药,一般连续使用3个周期。用药2—3个周期后,患者常能白发排卵。广r掣器华‰。掣‰  川;jj:Ⅲ
    圉37-2雌、孕澈票厚贯疗法乐惹田
  2)雌、孕激素合并应用:雌激素使子宫内膜再生修复,孕激素用以限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。可用复方炔诺酮片(rl服避孕药1号)全量或半量,于出血第5日起,每晚一片,连服20日,撇药后出现出血,血量较少。连用3个周期。
    3)后半周期疗法:适用于更年期功血。于月经周期后半期服用甲羟孕酮8一lOmg/d。连服10日以调节周期。共3个周期为一疗程。若疗效不满意,可配伍雌激素(诺坤复lmg或妊马雌酮0瞄嘴/d)和/或雄激素(甲睾酮5m~d)。
    (3)促进排卵:适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕患者。
    1)氯米芬(d删phH”citrate,cc):为非甾体化合物,有徽弱雌激素作用。它在下丘脑竞争性结合雌激素受体产生抗雌激素作用。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈,诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵。适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5 151起,每晚服50Tjlg,连续5日。若排卵失败,可重复用药,cc荆量逐渐增至100,200ng/d。若内源性雌激素不足,可配伍少量雌激素。一般连用3个月,不宜长期应用.以免发生卵巢过度刺激综台征或Bl起多胎妊娠。排卵率为80%,妊娠率仅其半数。
    2)缄促性素(htunm曲HⅢc goxmdouopin,HCG):具有类似uI作用而诱发排卵,适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。B超监测卵泡发育接近成熟时,可大剂量肌内注射HCG 5000~10000U以诱发排卵。

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