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《妇产科》- 第41-45章 不孕症

来源:快易捷  日期:2010-12-17  (共有0条评论)     加入阳光会员
    凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者,称不孕症(infertility)。据1989年资料,婚后1年初孕率为87.7%,婚后2年的初孕率为94.6%,婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕;酱有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷,无法纠正而不能妊娠者称绝对不孕;夫妇一方因某种因素阻碍受孕,导致暂时不孕,一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕。
    【原因】阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。据调查不孕属女性因素约占60%;属男性因素约占30%.属男女双方因素约占10%。
    1.女性不孕因素
    (1)输卵管因素:是不孕症最常见因素。输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运进到宫腔的功能。任何影响输卵管功能的因素,如辅卵管发育不全(过度细长扭曲、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等),输卵管炎症(淋菌、结核菌等)引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞,均可导致不孕。此外,阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染.也可导致输卵管阻塞造成不孕。
    (2)卵巢因素:引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有:①卵巢病变,如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等;⑦下丘脑.垂体,卵巢轴功能紊乱,引起无排卵性月经、闭经等;@全身性疾病(重度营养不良、甲状腺功能亢进等)影响卵巢功能导致不排卵。
    (3)子宫因素:子宫先天畸形、子宫粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产;子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。
    (4)宫颈因索:宫颈粘液量和性状与精于能否进人宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时.均会改变牯液性质和量,影响精子活力和进人数量。宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过.宫颈口狭窄也可造成不孕。
    (5)阴遵因素:阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄,或先天无阴道、阴道横隔、无孔处女膜,均能影响性交并阻碍精于进人。严重阴道炎症时,大量白细胞消耗精液中存在的能量物质,降低精子活力,缩短其存活时间而影响受孕。
    2.男性不孕因素主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查,明确有无异常。
    (1)精液异常:如无精子或精子数过少,活力减弱,形态异常。影响精于产生的因素有:①先天发育异常:先天性睾丸发育不全不能产生精子;双侧隐睾导致曲细精管萎缩等妨碍精子产生。②全身原因:慢性消耗性疾病,如长期营养不良、慢
  一416~性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张,可能影响精子产生。③局部原因:腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩;睾丸结核破坏睾丸组织;精索静脉曲张有时影响精子质量。
    (2)精于运送受阻:附睾及输精管结核可使输精管阻塞,阻碍精子通过;阳瘘、早泄不能使精子进入女性阴道。
    (3)免疫因素:精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕,射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。
    (4)内分泌功能障碍:男性内分泌受下丘脑一垂体.睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。
    (5)性功能异常:外生殖器发育不良或阳瘘致性交困难等。
    3.男女双方因素
    (1)缺乏性生活的基本知识。
    (2)男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。
    (3)免疫因素:近年来对免疫因素的研究,认为有两种免疫情况影响受孕。①同种免疫:精子、精浆或受精卵,是抗原物质,被阴道及子宫内膜吸收后,通过免疫反应产生抗体物质,使精于与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫:认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体.与透明带起反应后可防止精于穿透卵子,因而阻止受精。
    【检童步骤与诊断J通过男女双方全面检查找出原因,这是诊断不孕症的关键。
    1.男方检查询问既往有无慢性疾病,如结核、腮腺炎等;了解性生活情况,有无性交困难。除全身检查外,重点应检查外生殖器有无畸形或病变,尤其是精液常规检查。正常精液量为2—6ml,平均为3—4ml,异常为<1.5ml;DH为7 2—7.5,在室温中放置5—30分钟内完全液化,精子总数>8000万/Ild.异常<2000万/ml;活动数>50%,异常为<35%;异常精子<20%,异常为>50%。
    2.女方检查
    (1)询问病史:结婚年龄,男方健康状况,是否两地分居,性生活情况,是否采用避孕措施。月经史,既往史(有无结核病、内分泌疾病),家族史(有无精神病、遗传病)。对继发不孕,应了解以往流产或分娩经过,有无感染史等。
    (2)体格检查:注意第二性征发育情况.内外生殖器的发育情况,有无畸形、炎症、包块厦乳房泌乳等。胸片捧除结核,必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍x线摄片和血催乳激素测定排际甲状腺及垂体病变,测定尿17.酮、17.羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。
    (3)女性不孕特殊检查
    1)卵巢功能检查:方法有B型超声监测卵泡发育、基础体温测定、阴道脱落细胞涂片检查、宫颈粘液结晶检查、月经来潮前子宫内膜活组织检查、女性激素测定等,了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。
    2)输卵管通畅试验:常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及B型
    一417一超声下输卵管过氧化氢溶液通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外.还可分离轻度管腔粘连,有一定治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和有无子宫畸形及粘膜下肌瘤、子宫内膜或输卵管结核等病变。
    3)性交后精子穿透力试验:夫妇双方经上述检查未发现异常时进行此试验。应选择在预测的排卵期进行。在试验前3日禁止性交,避免阴道用药或冲洗。受试·者在性交后2—8小时内就诊检查。先取阴道后穹隆液检查有无活动精于,若有精子证明性交成功。再取宫颈粘液,若宫颈粘藏拉丝长.放在玻片干燥后形成典型的羊齿植物叶状结晶,表明试验时间选择恰当。用聚乙烯细导管吸取宫颈管粘液.涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子为正常。若宫颈管有炎症,粘液粘稠并有白细胞时,不宜做此试验。若精子穿过粘液能力差或精子不活动。应疑有免疫问题。
    4)宫颈粘液、精液相合试验:试验选在预测的排卵期进行。取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上,两者相距2—3rmn,轻晃玻片使两滴液体相互接近,在光镜下观察精于的穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行,提示精于活动力和宫颈粘液性状均正常.表明宫颈粘液中无抗精子抗体。
    5)子宫镜检查:了解宫腔内膜情况,能发现宫腔粘连、牯膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。
    6)腹腔镜检查:用于上述检查均未见异常者,仍未受孕,可作腹腔镜进一步了解盆腔情况,直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连,并可结合输卵管通色素液术,于直视下确定输卵管是否通畅,必要时在病变处取活检。约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的病变。另外,对卵巢表面、盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以做电凝破坏,锐性分离附件周围粘连。
    【女性不孕的治疗】引起不孕的原因虽很多,但首先要增强体质和增进健康,纠正营养不良和贫血;戒烟、不酗酒;积极治疗内科疾病;掌握性知识、学会预测排卵日期性交(排卵前2—3日或排卵后24小时内),性交次数适度.以增加受孕机会。

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