对老年人ISH应采取什么对策?

过去一般认为ISH 不必治疗,这种看法在某种程度上是基于两个错误的概念:① 认为ISH 伴随正常老化是无害的;② 老年人不易接受降压治疗。另外,对于ISH 进行治疗是否可以减少危险性不明确,对治疗效果的评价未确定。通过近十年的研究,人们已经认识到ISH 是危及老年人生存和影响其生活质量的重要因素。几组大系列的临床试验研究证实,积极治疗ISH 可明显降低卒中、重要心血管事件的危险性。因此,目前基本已肯定主张对巧H 进行积极治疗。 但由于老年人血压多不稳定,且ISH 患者DBP 较低,因此在降压目标、用药时机和用药种类的选择上都必须谨慎行事,以期收到降低血压、减少』自脑血管疾病、且避免副作用、提高生存率、改善生活质量的效果。在治疗中应贯彻整体治疗原则,药物治疗应与心理治疗相结合,注意生活规律,合理饮食,防止各种危险因素侵人。服药应避开晚间,以防夜间血压过低和心率过缓;除非紧急,不要急剧降压。事实证明,长期正规治疗,不无故停药、换药或减量,对治疗高血压及其严重并发症极其有效,提高病人接受药物治疗的顺从性更是其中十分重要的环节。血压控制达1 年以上,特别是出现了明显的副作用,可逐渐减药、减量或换药,服用维持剂量,并坚持服药,以巩固疗效,提高服药顺从性。 ( l )降压目标:① 因ISH 是危及老年人生存和降低其生活质量的重要因素,凡已确诊的ISH 的患者,应尽量将血压控制在正常范围,SBP 应控制在18 . 7 一20 . 0 如、(140 一1 孙11111 垅); DBP 应控制在n . 2 一12 .俄几(料一外朋泪乡。防止DBP 过低,警惕所谓‘, J 曲线现象”,虽然, 曲线现象”是否存在一定危险目前尚无定论;② 减少抗高血压药物的副作用及控制症状是改善高血压病人生活质量的重要目标之一。 ( 2 )用药时机的选择:由于ISH 在老年人中发病率较高,靶器官的损害亦较青年人更易发生,因此,对老年人ISH 早期治疗和预防十分关键。一旦确诊为ISH ,即应治疗。首先选择非药物治疗,包括减肥、限钠、补钾、运动。如3 个月后无效果,即开始药物治疗。诊断ISH 是简单的,但应注意检出“白大衣高血压”和假性高血压。用动态血压监测和动脉内压测定对此会有帮助。 ( 3 )用药的选择:用药应根据病情进行选择,既要安全有效地降低血压,又要副作用少,且应用方便,还要考虑到个体化原则,当首选药物疗效欠佳时,不要增加剂量,应换药或采用少量的联合用药法,以求其相互叠加作用出现。目前用于临床的抗高血压药物有数10 种,WHo / IsH 提出的一线降压药有5 大类,即利尿剂、日受体阻滞剂、转换酶抑制剂( ACEI )、钙拮抗剂、a 受体阻滞剂。① 利尿剂:老年IsH 病人应首选口服利尿剂。美国老年人收缩期高血压研究计划(SHEP )最终报告显示,利尿剂副作用轻微,治疗组与安慰剂组无差别,二组生活质量衡定相当。因老年人血容量及心搏出量均偏低,故用药量宜小,大多数病人小剂量双氢克尿唾(12 . 5 一25mg /天)和节氨氟嚓嗓(3 . sm 酬天)是安全有效的,不会造成糖脂代谢障碍和产生高尿酸血症。如给予补钾或加用保钾利尿剂可能更安全。近年来问世的叫帕胺(ind 即alnids )不仅有良好的降压效应,还升高高密度脂蛋白,不影响胆固醇,并具有逆转左室肥厚作用,优于噬嗓类。利尿剂还有一个优点,较为廉价。② 钙拮抗剂:我国1987 年开始进行的老年收缩期高血压临床试验研究第二阶段小结显示,以尼群地平为试验药物的治疗组在副作用和症状的改善方面似乎优于利尿剂,同时有明显的降压作用。因此,钙拮抗剂有可能取代利尿剂成为治疗老年人IsH 的首选药。此类药有国产的硝苯地平、维拉帕米、地尔硫罩、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平等。③ 日受体阻滞剂:以心得安为代表的p 受体阻滞剂能否用来治疗ISH ,目前仍有争论,这些药虽然对伴有心绞痛心律失常的患者非常有效,且不易引起体位性低血压(适用于老年人),但老年人往往患有充血性心力衰竭、慢阻肺或周围血管性疾病,使用时可能有危险,因此仅可在无禁忌证的情况下慎用。由于老年人常有肾硬化,肾素分泌减少,故心得安用量宜小(10 一lsom 岁天)。第三代p 阻滞剂如赛列洛尔(celiprolol ) ,既有长效心脏选择性日1 受体拮抗作用,又兼部分民受体激动作用和直接扩血管作用,因而优于其他日受体阻滞剂。④ 转换酶抑制剂:降压效果好,并对代谢及生活质量无不良影响。除降压作用外,还有防止心衰、动脉硬化、蛋白尿形成等效果,是临床实用性较强,颇有前途的药物。有人主张将其与钙拮抗剂并列作为治疗老年性高血压的首选药。⑤ a 受体阻滞剂:因其具有首次剂量反应和体位性低血压副作用,限制了其在老年ISH 病人的应用,应列为禁忌。关于复方降压片等固定方剂,由于有悖于高血压治疗的个体化原则,不宜作为老年ISH 的一线药和首选药。
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