甲状腺肿瘤的临床特点及处理要点有哪些?

甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类。良性者多为甲状腺腺瘤,恶性者多为甲状腺腺癌。临床表现均可为甲状腺结节。甲状腺腺瘤,其主要特点为:① 多见于中年以上妇女,病史较长,生长缓慢。② 组织学检查分为滤泡状腺瘤、乳头状腺瘤及不典型腺瘤三类,多有完整的包膜。③ 大多数甲状腺腺瘤病人除有甲状腺结节外,也可合并甲状腺肿大,无其他症状。④ 甲状腺结节直径多在3cm 以内,多呈单个结节,质地略韧,与皮肤无粘连,可随吞咽上下移动,甲状腺功能检查正常,甲状腺放射性核素扫描时多表现为“温结节”,但也可出现“冷结节”。⑤ 少部分病人结节增大,直径超过3om ,释放甲状腺素增加,可出现甲亢症状,即为自主性功能性甲状腺腺瘤。放射性核素扫描,结节部位显著的’31 碘浓集呈热结节改变,结节外甲状腺组织由于TSH 受反馈抑制而呈萎缩状改变,可不显影或部位显影。⑥ 腺瘤内可发生出血、囊性变,甲状腺放射性核素扫描为“冷结节”表现。治疗:如甲状腺腺瘤未产生压迫症状,甲状腺功能正常时可观察,不予治疗。如腺瘤较大产生压迫症状,或出现甲亢症状及血毛、毛升高时,可外科手术或服131 碘治疗,但剂量较一般甲亢者大。甲状腺腺癌,根据病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌及髓样癌四种,其临床表现各不相同,对治疗的反应也不同,预后差异较大。( l )乳头状癌约占甲状腺癌的50 %以上,恶性度最低。其特点为:① 多发生于儿童和40 岁以下的年轻女性;② 生长缓慢,可在甲状腺内局限多年;腺癌也可经腺体内淋巴管扩散转移至腺体的其他部位和局部淋巴结,并局限多年;③ 甲状腺可触及肿块,其体积较小,质地硬,活动性差,边界不清楚;④ 放射性核素扫描为“冷结节”,颈部x 线检查瘤体有细点状或同心圆状钙盐沉着;⑤ 对治疗的反应性良好,腺癌包膜完整无转移者手术切除可治愈。( 2 )滤泡状腺癌甲状腺滤泡状腺癌占甲状腺癌的20 %左右。特点为① 多见于中老年女性病人。② 病人甲状腺肿大有结节,质地坚硬,边界不清,移动性差。③ 转移率较高,多通过血行转移至肺和骨骼,晚期出现邻近组织侵蚀、疼痛。④ 分化较好的滤泡状腺癌具有摄碘功能和合成甲状腺激素的功能,可产生甲亢症状。( 3 )未分化癌占甲状腺癌的10 %左右,特点为① 临床多见于老年人,男女发病率相似;② 发病初期甲状腺出现结节,质坚硬,表面不光滑,无压痛,边缘不清,移动性差;③ 发展迅速,常浸润至邻近颈部组织;④ 可通过淋巴结转移和血行转移至肺和骨骼等脏器;⑤ 本病恶性程度高,转移快,死亡率高,病人常在半年左右死亡。( 4 )髓样癌占甲状腺癌的10 %左右,因其起源于甲状腺滤泡旁细胞,故又称滤泡旁细胞癌。其特点为① 多见于中老年人,男女发病无明显差异;② 临床先出现甲状腺结节,质硬,活动度差;③ 髓样癌易侵及淋巴管,早期即可扩散至腺体其他部位和局部淋巴结;也易通过血行转移至远处器官;④ 因起源于甲状腺滤泡旁细胞,故可分泌降钙素,但人降钙素无降钙活性,同时分泌的前列腺素、肠血管活性肤及血清素常引起症状,约1 / 3 的病人可出现腹泻和颜面潮红;⑤ 因肿瘤可分泌ACTH ,有时可伴发皮质醇增多症;⑥ 可以多发性内分泌肿瘤且型或班型发病,即可同时伴有嗜铬细胞瘤,甲状旁腺瘤及粘膜神经瘤等。甲状腺腺癌的治疗是以手术切除为主,配合放射治疗、化学治疗和应用甲状腺激素等的综合疗法。对于分化较好的乳头状癌和滤泡状腺癌,首选手术治疗,彻底清除原发灶和转移灶。对术后复发和切除不彻底者,可用放疗控制病灶的发展。少数乳头状癌和滤泡状腺癌具有摄碘功能,对未切除的原发灶和转移灶,可采用’31 碘放射治疗,一般均是首次治疗效果好,由于具有摄131 碘功能的癌细胞被破坏,剩余癌细胞摄碘功能差,再次治疗时疗效不明显。用较大剂量的甲状腺激素抑制15H 的分泌,使血中TSH 降到测不出水平,或对IRH 试验无反应水平,从而抑制肿瘤的发展,这是因为分化较好的甲状腺癌,其生长在某种程度上依赖TRH 。首选左旋甲状腺素,每日2oo 一300 腮,也可用甲状腺片每日300 一中阳mg ,分次口服,可达到抑制原发灶的发展,使转移灶缩小或消失及防止癌的复发效果。病人应每2 一3 个月复查一次,包括甲状腺扫描及血甲状腺球蛋白和降钙素浓度测定等。乳头状癌和滤泡状腺癌对化疗不敏感。未分化癌因恶性度高,病情进展快,确诊时多已有转移,故只能做姑息性手术,不能手术者局部放疗。未分化癌不具摄131 碘功能,故不能行放射性131 碘治疗。未分化癌对化疗有一定疗效。甲状腺髓样癌首选手术治疗,一般采用根治性甲状腺全切术。对不能进行手术治疗者,可应用局部放疗和化疗的方法,但效果不佳。髓样癌也不具摄31 碘功能,故不用31 碘放射治疗。因其多属多发性内分泌肿瘤的一种表现,所以如合并嗜铬细胞瘤,为防止发生高血压危象,甲状腺手术前应先行嗜铬细胞瘤手术;合并甲状旁腺功能亢进时,应在甲状腺手术的同时切除甲状旁腺肿瘤。
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