对高血压肾损害主张选用何种降压药物?

常用的一线降压药物有:利尿剂、日受体阻滞剂、钙通道拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )。应用降压药的目的是使血压有效而稳定地得到控制,不出现明显副作用。降压药的选择应从患者的年龄、危险因素、伴随疾病、生活方式及经济状况等多方面加以考虑。利尿剂与p 受体阻滞剂均可以升高血糖、血甘油三醋与胆固醇,而这些均是导致高血压性肾损害重要的危险因素。从肾脏角度考虑,似乎选用钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素n 受体拮抗剂为好。 ( l )钙通道拮抗剂通过抑制细胞膜钙通道,抑制血管平滑肌收缩,减少外周血管阻力,使血压下降。分为两类:第一类为维拉帕米及地尔硫罩,其对心脏的副性变时变力作用大于外周血管扩张作用;第二类为二氢毗吮类,其对外周血管扩张作用大于对心脏的作用。钙通道拮抗剂现已广泛应用于各类高血压与冠心病的治疗。钙通道拮抗剂对盐敏感型高血压作用更明显,包括老年、肥胖及糖尿病者,对低血浆肾素活性者效果也很好。其特点为:① 可迅速稳定地降低外周血管阻力,对轻、中度高血压效果满意;② 降压的同时,不影响重要脏器的供血;③ 不影响糖类、脂类及尿酸的代谢,硝苯地平还可能增加血浆25 经维生素D 的水平,提高对外周血糖的利用率;④ 可以增加中等血管的顺应性,延迟动脉粥样硬化的形成,对有小动脉壁僵硬的高血压、收缩压升高及老年动脉粥样硬化者更为适用;⑤ 可以逆转左室肥厚,以维拉帕米效果最好。 钙通道拮抗剂能逆转高血压性肾损害时人球小动脉的收缩状态,改善肾缺血状态,使肾小球滤过率增加。对于残肾处于代偿性扩张的入球小动脉,因为其降低系统高血压,不会继续增加肾小球的高滤过与毛细血管内压。在非高血压肾损害模型中,钙通道拮抗剂同样显示其肾脏保护作用,说明除影响肾小球血液动力学外,尚可通过干预一系列导致肾小球硬化的细胞学机制而发挥作用,包括:① 减少系膜细胞对生长因子及缩血管物质(如血管紧张素n 、血小板源生长因子等)的增殖反应;② 减少系膜细胞产生细胞外基质;③ 调整系膜的大分子物质转运;④ 减少自由基的产生及缺血肾小球细胞的钙超载;⑤ 保护一氧化氮的合成,影响人球小动脉的血管重塑,使管壁/管腔降低。 副作用为头痛、面色潮红及心悸,对充血性心衰者应慎用钙通道拮抗剂。 ( 2 )血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )其降压机制为:抑制血浆中血管紧张素I (耘工)转换为血管紧张素n (纯n )。降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放。抑制激肤酶对激肤的降解,增加前列腺素的合成。 ACEI 能改善高血压患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常,对脂质代谢无不良影响,增加大、中血管的顺应性,能通过降低血压和减少心脏局部血管紧张素n 的合成而逆转心肌肥厚,对心肌收缩力无不良影响,适用于充血性心力衰竭、各种程度的原发性高血压及肾性高血压。 近来通过动物实验和临床观察均发现ACEI 有潜在的保护肾脏的作用,原因在于其通过扩张出球小动脉降低肾小球内压,降低肾小球基底膜的通透性减少蛋白尿;抑制系膜细胞增殖,延缓肾小球硬化。 ACEI 的主要副作用为:咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少。使用时应注意:当存在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰,还会导致高钾血症并加重贫血。 ( 3 )血管紧张素n 受体拮抗剂haart 朋(DUP 753 )是口服有活性、高度特异的血管紧张素n 受体1 ( ATI )的拮抗剂,因其不影响激肤酶的活性,故不会出现应用ACEI 时因为缓激肤的积累而导致的咳嗽等副作用,但其具有相同的降压、减少蛋白尿及保护肾功能的作用。临床上发现其有很好的耐受性,具有很好的应用前景。 ( 4 )钙通道拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂的联合用药对自发性高血压大鼠( SHR )与糖尿病肾病患者联合应用上述两者药物,发现其减少肾硬化及延缓肾衰进展较单用任何一种药物效果为好。联合用药的优点在于:首先,可以增加降压效果。其次,ACEI 减少绳且的产生,而钙通道拮抗剂降低靶器官对掩n 的反应。第三,钙通道拮抗剂扩张人球小动脉,缓解肾缺血状态,ACEI 缓解肾小球内高灌注状态。最后,可以减轻各自的副作用,钙通道拮抗剂抑制前列腺素的合成而减轻ACEI 的咳嗽的副作用,而ACEI 能减轻钙通道拮抗剂引起的跺部水肿。
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