何谓肾血管性高血压?

肾血管性高血压又称为肾动脉狭窄性高血压,是由于肾动脉梗阻(包括管腔的狭窄和闭塞,动脉瘤,外来压迫等)、肾动脉先天性异常及肾动静脉痰三大类病因引起肾缺血,导致肾素一血管紧张素一醛固酮体系增多,激肤释放酶一激肤前列腺素体系减少,从而导致高血压。肾性高血压占高血压总数的10 %左右。肾血管性高血压在儿童多由先天性肾动脉异常所致;青年常为大动脉炎,其次为纤维肌肉增生所致;大于50 岁者,肾动脉粥样硬化是最常见的原因。 对于突然发生高血压(尤其是青年或老年人),高血压呈恶性,或良性高血压突然加重,以及对药物治疗无反应性的高血压患者,都应怀疑肾动脉狭窄。本症患者舒张压多呈中、重度固定性升高,体检时约50 %患者可在上腹部或背部肋脊角处听到高音调的收缩一舒张期或连续性杂音。肾动脉狭窄可分为单侧性或双侧性。对怀疑本病者,可作:① 静脉肾盂造影,如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧,肾轮廓不规则或显著小于对侧(直径1 . 5cm 以上), 造影剂密度深于对侧或输尿管上段和肾盂有切迹(可能为扩大的输尿管动脉的压迹),提示有肾血管病变的可能;② 放射性核素肾图测定,通过分析曲线血管相、实质相和排泄相,有助于判断两侧肾脏的血液供应、肾小管功能和排尿情况,从而估计有无肾缺血的存在;③ 腹部超声检查;④ 药物(如血管紧张素转换酶抑制剂)筛选试验。对有阳性发现者,可进一步做诊断性试验,即选择性肾动脉造影和分侧肾静脉血浆肾素测定。前者用以确定狭窄部位,后者通过证实患侧肾脏肾素产生增多而评定肾动脉狭窄的功能意义。分侧肾素活性测定如显示病侧的肾素活性为健侧1 . 5 倍或以上,且健侧活性不高于下腔静脉血,可诊断为本病,且预测手术治愈率可高达so %一90 %。测定前给予一定的激发措施,包括倾斜体位、低盐饮食或给予一定的血管扩张剂、利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂(如测定前24 小时口服卡托普利25mg )可刺激患侧肾脏释放肾素。转换酶抑制剂刺激患侧肾脏分泌肾素增加的机制为降低血压和阻断血管紧张素n 对肾素释放的反馈抑制。如不做激发,或测定前未停用抑制肾素分泌的降压药物(俘一阻滞剂,交感神经抑制剂和神经节阻滞剂),可导致假阴性结果。本病患者的高血压多数甚为严重,常因发生肾、脑、心并发症而死亡。但早期诊治,则可获得治愈。自体肾移植可使卯%以上的病人得以痊愈或显著改善高血压;肾内动脉分支梗阻通过体外显微血管外科手术修补后再植,使一批原来无法治疗的患者恢复了健康;经皮导管肾动脉扩张成形术(PfA )即使对发生氮质血症者,亦可治愈或改善;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )应用于手术反指征或手术失败的病例,常能满意控制血压;最后可以考虑作经皮导管肾动脉栓塞术控制严重高血压。
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