舌癌临床症状与诊断、放射治疗技术

  
 

 

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(一)概述
舌癌是仅次于唇癌的最常见的口腔癌。男性发病率明显高于女性,好发年龄为50 一70 岁,常见于重度嗜烟酒及口腔卫生不良者。近年来,女性发病率有增加趋势,患病年龄有年轻化趋势。舌癌80 %一90 %以上好发于舌的侧缘特别是后侧缘,8 % 发生于舌背,2 %发生于舌尖。舌活动部的肿瘤发生率为舌根部的3 倍。舌的淋巴引流:舌的淋巴管经不同途径引流至颈深淋巴结及二腹肌淋巴结,一部分可引流至领下淋巴结。大部分舌活动部癌的病理类型为中分化或高分化鳞癌。侵犯范围:舌癌可以直接沿局部蔓延浸润,侵及周围结构如口底、舌根和下领骨等。舌癌容易早期侵及肌层,生长较快;舌侧缘癌容易侵及舌愕弓,进而可侵及颊戮膜及口咽;舌腹部癌容易侵犯口底,晚期与口底癌舌受侵不易鉴别。30 %一40 % 病人在就诊时已有颈部淋巴结转移。在口腔癌中,最易出现颈部淋巴结转移的是舌癌,最常受累的淋巴结是二腹肌淋巴结,其次为领下淋巴结和中颈淋巴结。舌癌的淋巴结转移率与T 分期有关。病人也可发生远处转移,常见部位为肺、肝、骨。约有19 %患者出现第二原发癌,且大部分位于上消化道和上呼吸道。
(二)临床症状与诊断
舌癌早期可表现为长期不愈合的浅溃疡,有或无疼痛,或浸润性生长伴溃疡形成,或结节状肿物触之易出血,且逐渐增大、变硬、固定并侵犯邻近结构,晚期出现舌活动受限,说话和吞咽困难。肿瘤侵及舌神经,可出现耳痛、唾液分泌过多。查体可见舌部肿物,肿物形态分为外突型、乳头型和浸润型,表面可有浅表性溃疡。有时触诊对了解病变大小和浸润情况是必须的。确诊仍需经病理证实。CT 和MRI 检查对了解肿瘤的浸润深度、邻近器官的侵犯和颈部淋巴结情况等很有帮助。颈部彩色多普勒检查对颈部淋巴结(伴有动脉血流)的诊断具有一定价值。
(三)治疗原则
治疗方法的选择依据原发肿瘤的大小、部位、生长类型和淋巴结转移情况而定。
1 .原发肿瘤的处理
( 1 ) Tl 病变,尤其是肿瘤直径较小、边界清楚且位于舌尖及舌前外侧者,可行经口局部手术切除;如果病变靠后且边界不清,经口手术困难,应首选放射治疗。
( 2 )对于T2肿瘤,可首选放疗,其结果可获得与根治性手术一样的效果,手术可留在放疗失败或复发时用。手术应行半舌切除术,伴下领骨部分切除术及颈部淋巴结清扫术。
( 3 )晚期T3 、T4病变,主张手术和放射治疗的综合治疗,可根据具体情况采用术前放疗或术后放疗。
2 .颈部淋巴结的处理
( l ) N 0的病变行选择性颈淋巴结清扫术或全颈预防性照射均可,目前多以放疗来代替手术治疗。
( 2 )对颈部淋巴结阳性的病变,应以手术治疗为主,做治疗性颈部淋巴结清扫术。放射治疗可做计划性的术前放疗或术后放疗。
3 .放射治疗技术
( l )常规体外照射技术:60c0或4 一6Mv 的x 线照射,病人仰卧含瓶,采用双侧水平野对穿照射技术,设野包括原发肿瘤和上颈部淋巴引流区。体表标记:① 上界为舌背上Zcm 左右,一般取口角至耳垂根部连线。② 下界为喉结水平,或以充分包括转移的上颈部淋巴结为准。③ 前界包括舌前缘,一般沿口角垂直向下,尽可能避开下唇。④ 后界以包括颈深上淋巴结为准。下颈及锁骨上淋巴引流区采用一个单前垂直野照射,上界为与双侧水平野的下界共线。下界为沿锁骨下缘走行。外侧界为肩关节内侧缘。注意:下颈及锁骨上野与双侧野在两野交界处应挡铅Zcm xZcm 或3Cmx3cm ,以避免两野在脊髓处造成剂量重叠;36 一40 份照射后,将原发灶野的后界前移至椎体中后1 /3交界处以避开脊髓,颈部野全挡脊髓后继续推量。单纯放疗根治剂量为60 一76 GY;预防性照射剂量为50 GY;术前照射剂量为50 GY;术后照射剂量为50 GY;但对于有明显残留者,局部应追加剂量至60 一70 GY。
2 .体腔管照射技术及腔内近距离插植技术可用于早期浅表性病变的单纯放疗,或作为体外照射的局部加量手段。
4 .疗效舌癌的治疗结果,单纯性放疗的5 年生存率:I 期为75 % , II 期为62 . 5 % , 111 期为11 . 5 % , W 期为4 % (来自中国医学科学院肿瘤医院的资料)。治疗失败的主要原因仍然是局部未控、复发或(和)颈部淋巴结的复发、未控等。

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